Mesmo no perído de carência o plano de saúde deve liberar o tratamento quando esse for urgente.

Descubra como conseguir a liberação de cirurgia ou tratamento de emergência sob alegação de doença preexistente por parte do plano de saúde no período de carência.

Uma situação que acontece com frequência é a negativa de liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes nos primeiros dois anos do contrato do plano de saúde.

A justificativa usada é de que o cliente, após o pedido de liberação de cirurgia ou tratamento de urgência, possui uma doença preexistente não informada no ato da contratação do plano de saúde, e por esse motivo deve esperar o período de até dois anos de carência após a assinatura do contrato para que o tratamento seja liberado.

Só que a justificativa além de ilegal é abusiva, ainda mais quando for uma situação de urgência ou emergência.

Mas porque os planos de saúde negam os tratamentos?

Os principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido nos procedimentos, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de uma cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que o cliente possuía uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois an, terminar para poder realizar o tratamento.

Afinal, o que é doença preexistente?

A terminologia “doença preexistente” não é um conceito médico.

Na realidade, trata-se de uma definição que somente os planos de saúde usam.

O conceito de doença preexistente disponibilizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – é muito simples, vejamos:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Pela simples leitura do conceito, fica claro que é necessário que o cliente do plano de saúde deva ter pleno conhecimento de que possuía uma doença quando assina o contrato.

Não basta que a pessoa tenha sintomas ou indicações de que pode ter uma doença. É necessário um diagnóstico conclusivo.

Quando os planos de saúde não podem negar a liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes?

Como visto, o plano de saúde só poderá negar a liberação de cirurgia ou tratamento urgente quando o cliente sabia expressamente da doença da lesão ou da condição no ato da contratação do plano de saúde.

Porém, em situações de urgência ou emergência em que existe risco de vida ou possam ocasionar um dano irreparável o plano de saúde deve liberar o tratamento adequado o mais rápido possível.

Na lei nº 9.656/98- conhecida como lei dos planos de saúde – é muito clara quanto a isso.

Essa lei cita expressamente que quando o paciente do plano de saúde se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que ainda esteja no período de carência – que possa colocar ele em risco de vida ou ocasionar uma lesão irreparável o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Vou dar dois exemplos de caso que podem acontecer:

Exemplo 01:

Um cliente do plano de saúde descobre um desgaste em seu joelho 1 mês após a assinar o contrato com o plano de saúde. Após ser examinado o médico especialista é aconselhado que o cliente faça a cirurgia o mais rápido possível. Pois, caso não faça poderá perder definitivamente o movimento da perna. Após, realizar o pedido de liberação da cirurgia o plano de saúde nega alegando que o desgaste no joelho é uma doença preexistente.

Exemplo 02:

Um cliente do plano de saúde que ainda está no período de carência descobre um câncer muito agressivo e necessita de tratamento e medicação de urgência. Após realizar o pedido para o plano de saúde para que o tratamento seja coberto a justificativa é de que a doença do cliente é preexistente e ainda está no período de carência. Por esse motivo seria necessário esperar os dois anos do contrato do período de carência terminar para que a liberação do tratamento possa ocorrer.

Nessas duas hipotesees, o plano de saúde deve liberar e custear o tratamento.

No primeiro caso o cliente do plano pode ter uma lesão irreparável no joelho que caso não seja tratada no tempo certo e, poderá gerar uma lesão irreparável.

E, no segundo caso, o paciente corre risco de vida se o tratamento não for liberado o mais rápido possível.

O que fazer se o plano de saúde negar a liberação de tratamento ou cirurgia de emergência no período de carência sob alegação de doença preexistente?

Caso seja necessário realizar uma cirurgia ou um tratamento de emergência o consumidor deve, primeiramente, fazer o pedido administrativamente ao Plano de Saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Atenção a essas dicas:

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

Indicação do CID da doença ou da lesão;

Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;

Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;

E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização de cirurgia é o ponto mais importante.

Pois ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por essemotivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

Para entender melhor o assunto, assista meu vídeo abaixo onde explico de forma simples e rápida a obrigatoriedade do Plano de saúde em cobrir situações de urgência ou emergência, mesmo sob a alegação de doença preexistente.

Leia também: Câncer é doença preexistente? Como conseguir o tratamento no plano de saúde em 2024

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.