Autor: Dr César Augusto Dal'Maso

Sou advogado com atuação voltada à Recuperação Judicial de empresas, renegociação e alongamento de dívidas rurais e anulação ou suspensão de leilões extrajudiciais.

Minha prática é guiada pelo compromisso em preservar negócios viáveis e proteger o patrimônio de empresários e produtores que enfrentam dificuldades financeiras.

Com uma atuação técnica e estratégica, busco soluções jurídicas eficazes que possibilitem reorganizar dívidas, evitar perdas patrimoniais e restabelecer o equilíbrio econômico, sempre com ética, transparência e profissionalismo.

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Como conseguir venvanse no SUS em 2024

Saiba como conseguir o VENVANSE pelo SUS em 2024

O Venvanse é um medicamento amplamente utilizado no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), uma condição que afeta tanto crianças quanto adultos, impactando significativamente sua qualidade de vida. Conseguir este medicamento pode ser um desafio para muitos, especialmente devido ao seu alto custo. Felizmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil oferece uma esperança para aqueles que necessitam desse tratamento mas não possuem recursos para arcar com ele. Este artigo visa fornecer um guia completo sobre como obter o Venvanse pelo SUS, garantindo que os pacientes tenham acesso ao tratamento necessário para levar uma vida produtiva e saudável.

O que é Venvanse?

O Venvanse, cujo princípio ativo é a lisdexanfetamina, representa uma importante inovação no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), uma condição neurológica que afeta a capacidade de concentração, controle de impulsos e estabilidade emocional de crianças e adultos. Este medicamento pertence à classe dos estimulantes do sistema nervoso central, atuando de forma a aumentar a disponibilidade de neurotransmissores como dopamina e norepinefrina no cérebro, substâncias essas que desempenham um papel crucial na regulação da atenção, comportamento e emoções.

Ao melhorar a concentração e diminuir a impulsividade e a hiperatividade em pacientes com TDAH, o Venvanse contribui significativamente para a melhoria da qualidade de vida, facilitando o desempenho acadêmico, profissional e social. É importante destacar que, apesar de sua eficácia, o tratamento com Venvanse deve ser acompanhado de acompanhamento médico especializado, tendo em vista o seu potencial de dependência e efeitos colaterais.

Quem pode receber o VENVANSE do SUS?

Para ser elegível para receber o Venvanse pelo SUS, o paciente deve primeiro receber um diagnóstico formal de TDAH por um médico especializado, como um psiquiatra ou neurologista. O diagnóstico deve ser baseado em critérios clínicos rigorosos, geralmente envolvendo uma combinação de avaliações comportamentais, histórico médico e, em alguns casos, testes neuropsicológicos.

Como conseguir no VENVANSE SUS?

Obter o Venvanse no SUS envolve uma série de etapas cuidadosamente definidas para assegurar que o medicamento é distribuído de forma justa e de acordo com as necessidades dos pacientes. Seguir este passo a passo pode aumentar suas chances de sucesso no processo:

1. **Consulta Médica**: O primeiro passo é uma consulta com um especialista, como um psiquiatra ou neurologista, que pode diagnosticar o TDAH e prescrever o Venvanse como parte do tratamento.

2. **Documentação Médica**: Após a prescrição, é necessário obter um laudo médico detalhado, incluindo o diagnóstico de TDAH, a justificativa para o uso do Venvanse e uma descrição dos tratamentos anteriores.

3. **Cadastro no SUS**: Certifique-se de que está cadastrado no SUS e de que possui o Cartão Nacional de Saúde. Este cartão é essencial para acessar serviços e medicamentos pelo sistema.

4. **Protocolo de Solicitação**: Dirija-se à farmácia de alto custo ou ao setor responsável pela distribuição de medicamentos especiais em sua região com toda a documentação. Você precisará preencher um protocolo de solicitação do medicamento.

5. **Avaliação da Solicitação**: Sua solicitação será avaliada por uma comissão técnica que verificará se todos os critérios e documentações necessárias estão em ordem.

6. **Acompanhamento**: Após a submissão, é crucial acompanhar o andamento da solicitação. O tempo de resposta pode variar, mas é possível consultar o status com o número de protocolo em mãos.

7. **Retirada do Medicamento**: Uma vez aprovada a solicitação, você será informado sobre como e onde retirar o medicamento. É importante estar atento às datas e locais de retirada para não perder o ciclo de distribuição.

DESAFIOS E SOLUÇÕES

O processo de obtenção do Venvanse pelo SUS pode apresentar desafios, incluindo burocracia, longos períodos de espera e a necessidade de documentação detalhada. Aqui estão algumas dicas para navegar por esses obstáculos: –

**Organização**: Mantenha todos os documentos organizados e faça cópias extras. Isso facilita o processo e serve como segurança em caso de perda de documentos. –

**Persistência**: O processo pode ser longo e exigir várias visitas a diferentes órgãos de saúde. Mantenha-se persistente e continue seguindo os procedimentos necessários. –

*Suporte de Grupos**: Participar de grupos de apoio para pessoas com TDAH ou seus familiares pode fornecer insights valiosos e dicas práticas de pessoas que passaram pelo mesmo processo. –

**Consultoria Jurídica**: Em alguns casos, pode ser útil buscar aconselhamento jurídico, especialmente se a solicitação for negada. Existem advogados e organizações que se especializam em direitos dos pacientes e podem oferecer orientação.

Casos de sucesso

Há muito tempo os tribunais já entendem que é quando negado pelo SUS o fornecimento do VENVANSE é possível conseguir pela justiça, Veja alguns casos de sucesso:

RECURSO INOMINADO. JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DIMESILATO DE LISDEXANFETAMINA (VENVANSE) PARA TRATAMENTO DE DÉFICT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE. TEMA 793 DO STJ. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO SUS. AUSÊNCIA DE MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS PELO SUS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR – 4ª Turma Recursal – 0002276-64.2019.8.16.0180 – Santa Fé – Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO THAÍS RIBEIRO FRANCO ENDO – J. 23.05.2022)

(TJ-PR – RI: 00022766420198160180 Santa Fé 0002276-64.2019.8.16.0180 (Acórdão), Relator: Thaís Ribeiro Franco Endo, Data de Julgamento: 23/05/2022, 4ª Turma Recursal, Data de Publicação: 23/05/2022)

A MEDICAMENTO RISPERIDONA PADRONIZADO PELO SUS. E MEDICAMENTO “LISDEXANFETAMINA” (VENVANSE (r)) QUE EMBORA NÃO INTEGRE A LISTA DO SUS, POSSUI REGISTRO NA ANVISA. ESTÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS EXIGIDOS NO TEMA 106 DO STJ. PARECER DO MP OPINANDO PELO PROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

(TJ-RJ – AI: 00756026020218190000, Relator: Des(a). GILBERTO CAMPISTA GUARINO, Data de Julgamento: 09/06/2022, DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/06/2022)

Perguntas frequentes
Quem pode receber o Venvanse gratuitamente pelo SUS?

Pacientes diagnosticados com TDAH por um especialista, que atendam aos critérios estabelecidos pelo SUS e cuja necessidade de tratamento com Venvanse seja devidamente justificada por documentação médica.

Quais documentos são necessários para solicitar o Venvanse pelo SUS?

É necessário apresentar um laudo médico detalhado com o diagnóstico de TDAH, histórico de tratamentos anteriores, prescrição do Venvanse, além de documentos pessoais do paciente, como identidade, CPF e comprovante de residência.

Quanto tempo leva para obter o Venvanse pelo SUS após a solicitação?

O tempo pode variar significativamente dependendo da demanda, da região e da disponibilidade de estoque. É importante acompanhar o processo e manter contato com a unidade de saúde onde a solicitação foi feita.

O que fazer se a solicitação do Venvanse pelo SUS for negada?

É possível recorrer da decisão, solicitando uma reavaliação da solicitação. Em alguns casos, pode ser útil buscar suporte jurídico especializado em direitos dos pacientes.

O Venvanse pelo SUS é fornecido continuamente ou é necessário renovar a solicitação periodicamente?

Geralmente, é necessário renovar a solicitação em intervalos definidos pelo protocolo do SUS, o que pode exigir uma nova avaliação médica e a apresentação da documentação atualizada.

Conclusão

Conseguir o Venvanse pelo Sistema Único de Saúde pode ser um processo desafiador, mas é uma via essencial para muitos pacientes com TDAH no Brasil que dependem desse medicamento para melhorar sua qualidade de vida. Este artigo forneceu um guia abrangente, desde entender o que é o Venvanse e como o SUS funciona, até os passos detalhados para solicitar o medicamento, superar desafios e aprender com casos de sucesso.

Lembramos que a persistência, organização e busca por apoio, seja em comunidades ou profissionais especializados, são fundamentais para navegar pelo processo com sucesso. O acesso ao tratamento adequado é um direito de todos, e o SUS desempenha um papel crucial em garantir esse direito, promovendo saúde e bem-estar para a população brasileira.

Esperamos que este artigo tenha sido informativo e útil, proporcionando os recursos necessários para aqueles que buscam acesso ao Venvanse pelo SUS. Se você ou alguém que conhece está passando por esse processo, encorajamos a seguir as orientações aqui apresentadas e buscar o suporte necessário para garantir o tratamento adequado.

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KEYTRUDA é fornecido pelo plano de saúde

Liminar da Juíza da 3º Vara Cível de Cascavel/PR, reconheceu o direito a portadora de câncer ao medicamento e obrigou ao plano de saúde disponibilizar o medicamento KEYTUDRA que será usado em IMUNOTERAPIA em 48 horas.

ENTENDA O CASO:

A autora do pedido de medicamento foi diagnosticada com câncer já em metástase. Logo iniciou seu tratamento com médico especialista para que a doença fosse controlada.

Contudo, mesmo realizado os tratamentos tradicional, a quimioterapia no caso dela, apresentou poucas melhoras.

Além de apresentar uma melhora significativamente baixa esse tipo de tratamento apresenta muitos efeitos colaterais, como vômitos, náuseas, enjoos, falta de apetite.

Com esse quadro em mãos o médico especialista que acompanhava a autora indicou a imunoterapia, por ser um tratamento que praticamente não traz efeitos colaterais e muitos benefícios para quem é portador de câncer.

O tratamento em questão seria usado em conjunto com o medicamento KEYTUDRA.

Assim, entrou em contato com o plano de saúde e solicitou a liberação do medicamento KEYTUDRA e do tratamento imunoterapico que foi negado sob o fundamento de que o “medicamentos não se enquadra no ROL de procedimentos da ANS”.

Mesmo a requente preenchendo todos os requisitos exigidos e demonstrando a urgência e necessidade do tratamento o plano de saúde não considerou nenhum dos pontos. Se atentando somente ao fato de que sua o medicamento não se enquadrava no ROL de procedimentos da ANS.

FALTA DE JUSTIFICATIVA

O pedido foi corretamente preenchido, cumprindo todos os requisitos estabelecidos pelo plano de saúde.

Após a empresa negar a liberação da guia para o início do tratamento a autora buscou orientação jurídica para entender os motivos da recusa e buscar a melhor solução para o seu caso.

Diante dessa situação, o advogado da requerente protocolou um pedido de urgência justificando a necessidade e a urgência do medicamento para que o plano fosse obrigado a disponibilizar o medicamento em até 48 horas para o início do tratamento.

O juiz da 2º vara estadual da comarca de Cascavel/PR deferiu a liminar e destacou que:

No caso dos autos, existem elementos suficientes a indicar que a autora foi diagnosticada com câncer metastático CID.10:C34.9 (CEC de pulmão metastático), conforme os exames e laudos médicos colacionados aos autos.

No entanto, a parte ré negou a cobertura do medicamento, pois o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. (evento 1.13).

Ocorre que, em análise perfunctória do feito, tal negativa não se mostra legítima.

Explico.

O Superior Tribunal de Justiça já perfilou o entendimento de que embora seja lícita a estipulação contratual que exime a operadora de plano de saúde de custear o tratamento de determinadas doenças, não se admite a exclusão da cobertura do tratamento indicado, ou seja, desde que a doença do usuário não seja excluída no contrato é dever da operadora cobrir a terapêutica prescrita pelos médicos:

A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode o tipo de Deste modo, não cabe questionamento por parte do plano de saúde acerca do medicamento indicado pelo médico assistente, o qual tem conhecimento da melhor terapêutica para seu paciente.

O advogado destaca que os planos de saúde possuem um histórico de negar medicamentos que possuem um custo elevado.

Ainda é importante destacar que a justificativa usada pelo plano de saúde não é justificativa para que o medicamento não seja disponibilizado.

Destaca ainda que as empresas de plano de saúde usam duas justificativas para negar o fornecimento de medicamentos.

A primeira, e a que foi usada para negar o fornecimento de medicamentos da autora, é de que o medicamento está fora do ROL da ANS, para mais informações só CLICAR AQUI.

E a segunda é que o medicamento é OFF-LABEL, para mais informações é só CLICAR AQUI.

Atuou na causa o advogado César Augusto Dal’Maso, sócio proprietário da banca Dal’Maso advogados.

Processo nº 0012880-08.2021.8.16.0021

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Doença preexistente: Plano de saúde deve liberar no período de carência em 2025?

Mesmo no perído de carência o plano de saúde deve liberar o tratamento quando esse for urgente.

Descubra como conseguir a liberação de cirurgia ou tratamento de emergência sob alegação de doença preexistente por parte do plano de saúde no período de carência.

Uma situação que acontece com frequência é a negativa de liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes nos primeiros dois anos do contrato do plano de saúde.

A justificativa usada é de que o cliente, após o pedido de liberação de cirurgia ou tratamento de urgência, possui uma doença preexistente não informada no ato da contratação do plano de saúde, e por esse motivo deve esperar o período de até dois anos de carência após a assinatura do contrato para que o tratamento seja liberado.

Só que a justificativa além de ilegal é abusiva, ainda mais quando for uma situação de urgência ou emergência.

Mas porque os planos de saúde negam os tratamentos?

Os principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido nos procedimentos, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de uma cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que o cliente possuía uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois an, terminar para poder realizar o tratamento.

Afinal, o que é doença preexistente?

A terminologia “doença preexistente” não é um conceito médico.

Na realidade, trata-se de uma definição que somente os planos de saúde usam.

O conceito de doença preexistente disponibilizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – é muito simples, vejamos:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Pela simples leitura do conceito, fica claro que é necessário que o cliente do plano de saúde deva ter pleno conhecimento de que possuía uma doença quando assina o contrato.

Não basta que a pessoa tenha sintomas ou indicações de que pode ter uma doença. É necessário um diagnóstico conclusivo.

Quando os planos de saúde não podem negar a liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes?

Como visto, o plano de saúde só poderá negar a liberação de cirurgia ou tratamento urgente quando o cliente sabia expressamente da doença da lesão ou da condição no ato da contratação do plano de saúde.

Porém, em situações de urgência ou emergência em que existe risco de vida ou possam ocasionar um dano irreparável o plano de saúde deve liberar o tratamento adequado o mais rápido possível.

Na lei nº 9.656/98- conhecida como lei dos planos de saúde – é muito clara quanto a isso.

Essa lei cita expressamente que quando o paciente do plano de saúde se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que ainda esteja no período de carência – que possa colocar ele em risco de vida ou ocasionar uma lesão irreparável o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Vou dar dois exemplos de caso que podem acontecer:

Exemplo 01:

Um cliente do plano de saúde descobre um desgaste em seu joelho 1 mês após a assinar o contrato com o plano de saúde. Após ser examinado o médico especialista é aconselhado que o cliente faça a cirurgia o mais rápido possível. Pois, caso não faça poderá perder definitivamente o movimento da perna. Após, realizar o pedido de liberação da cirurgia o plano de saúde nega alegando que o desgaste no joelho é uma doença preexistente.

Exemplo 02:

Um cliente do plano de saúde que ainda está no período de carência descobre um câncer muito agressivo e necessita de tratamento e medicação de urgência. Após realizar o pedido para o plano de saúde para que o tratamento seja coberto a justificativa é de que a doença do cliente é preexistente e ainda está no período de carência. Por esse motivo seria necessário esperar os dois anos do contrato do período de carência terminar para que a liberação do tratamento possa ocorrer.

Nessas duas hipotesees, o plano de saúde deve liberar e custear o tratamento.

No primeiro caso o cliente do plano pode ter uma lesão irreparável no joelho que caso não seja tratada no tempo certo e, poderá gerar uma lesão irreparável.

E, no segundo caso, o paciente corre risco de vida se o tratamento não for liberado o mais rápido possível.

O que fazer se o plano de saúde negar a liberação de tratamento ou cirurgia de emergência no período de carência sob alegação de doença preexistente?

Caso seja necessário realizar uma cirurgia ou um tratamento de emergência o consumidor deve, primeiramente, fazer o pedido administrativamente ao Plano de Saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Atenção a essas dicas:

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

Indicação do CID da doença ou da lesão;

Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;

Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;

E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização de cirurgia é o ponto mais importante.

Pois ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por essemotivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

Para entender melhor o assunto, assista meu vídeo abaixo onde explico de forma simples e rápida a obrigatoriedade do Plano de saúde em cobrir situações de urgência ou emergência, mesmo sob a alegação de doença preexistente.

Leia também: Câncer é doença preexistente? Como conseguir o tratamento no plano de saúde em 2024

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.

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Plano de Saúde cobre imunoterapia?

Plano de Saúde cobre imunoterapia?

A imunoterapia, segundo a oncoguia, é um tipo de tratamento biológico que tem por objetivo potencializar o sistema imunológico de maneira que possa combater infecções e outras doenças, como o câncer.

Em termos bem simples, a imunoterapia faz com que o sistema imunológico do próprio paciente a combater as células cancerígenas.

Entre seus diversos benefícios destacam-se o aumento da expectativa de vida , a melhora da qualidade de vida e a redução considerável dos efeitos colaterais que causados por outros métodos tradicionais de tratamento de câncer, como por exemplo quimioterapias e radioterapias.

Este tratamento não é usado em todos os casos de diagnóstico de câncer. Antes do paciente iniciá-lo sempre é realizado um exame para verificar se seu corpo é receptível a imunoterapia.

Caso o resultado do exame não seja favorável, outro método – por vezes mais agressivo – é recomendado.

Sem dúvida é um tratamento extremamente benéfico e bem menos agressivo para as pessoas diagnosticadas com câncer. Porém é comum as operadoras de planos de saúde negarem sua liberação.

Quando ocorre a negativa pelo plano de saúde a liberação do tratamento precisa ser resolvida na justiça.

Neste artigo nós explicaremos todos os pontos e motivos que levam a negativa da cobertura da imunoterapia e como aumentar as chances de conseguir uma liminar que obrigue o plano de saúde a custeá-la.

Porque os Planos de saúde negam a cobertura de Imunoterapia?

Existem três principais motivos para que ocorra a recusa de cobertura pelos planos de saúde. Vejamos:

  • Alto custo financeiro.
  • Negativa de cobertura por tratamento experimental (0ff-label);
  • O tratamento não consta no ROL da ANS;

Sem dúvida, o alto custo financeiro é o motivo principal para que ocorra a negativa, porém como os planos de saúde se aproveitam de “justificativas lícitas” que são usadas em outros casos, afirmando que o tratamento não está no ROL da ANS, ou mesmo que se trata um tratamento experimental (off-label).

Vamos ver abaixo, detalhadamente, cada uma das situações usadas pelos planos de saúde e entender os motivos pelos quais se utilizam das justificativas mostradas a cima.

Plano de saúde cobre imunoterapia?

Planos de saúde são negócios que tem como objetivo principal o lucro, sendo este, portando, o principal motivo dos planos de saúde negarem a cobertura da imunoterapia por seu alto custo.

Segundo matéria pública na UOL o preço de um tratamento de imunoterapia completo pode chegar a R$ 400.000,00.

Por ser um tratamento com custo elevado a grande maioria dos consumidores que possuem plano de saúde solicitam a cobertura ao Plano.

Negativa de cobertura por ausência de previsão no ROL da ANS

O Judiciário há muito tempo tem entendimento consolidado que o ROL de procedimentos publicado pela ANS -Agência Nacional de Saúde Suplementar -é exemplificativo.

Isso quer dizer que a lista publicada pela ANS representa coberturas mínimas obrigatórias, o que não exclui novos e mais modernos tratamentos eventualmente disponíveis. Até porque o referido rol é atualizado apenas a cada dois anos e a medicina e a tecnologia evoluem de forma muito mais acelerada.

Como falamos no início, os tribunais possuem entendimento majoritário de que o ROL da ANS é exemplificativo e quando houver um pedido médico justificando o uso do tratamento, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.

Mais informações sobre o ROL da ANS você pode encontrar nesse artigo (AQUI)

Negativa de cobertura por se tratar de tratamento experimental (Off-label)

Alguns medicamentos podem ser prescritos para uso fora da sua previsão original da bula. Esta pratica é conhecida como OFF LABEL, ou seja, tratamento fora da bula.

O que muitos planos de saúde consideram um tratamento experimental.

Neste artigo explico exaustivamente o assunto. ( AQUI)

Assim, um medicamento que consta na bula ser de uso específico para tratamento de câncer de pele, pode, por exemplo, ser usado em outro tipo de câncer se assim recomendado pelo médico especialista.

Isto não significa, no entanto que a indicação seja incorreta e não deva ser coberta pelo plano de saúde.

Quem possui a capacidade técnica para orientar e indicar os melhores tratamentos sempre é o médico e nunca o plano de saúde.

O posicionamento dos tribunais:

Como foi relatado anteriormente, a justiça possui cada vez mais decisões obrigando os planos de saúde a cobrir tratamentos quando existir expressa indicação médica, considerando as negativas de cobertura de tratamentos imunoterápicos abusivas.

Inclusive, são várias as decisões judiciais nesse sentido, como estas abaixo:

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou a fornecer tratamento de imunoterapia e indenizar a autora por danos materiais no valor de R$ 4.400,00. Sentença mantida. Ré que impugna fornecimento de medicamento (adrenalina) não pleiteado pela autora. Tratamento de imunoterapia alérgeno-específica, de qualquer forma, que é devido no caso em razão da expressa indicação do médico da autora. Previsão, ademais, no rol da ANS. Reembolso de despesas já pagas que deve ser integral. Recurso desprovido.(TJ-SP – AC: 10141424920188260361 SP 1014142-49.2018.8.26.0361, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 20/08/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE MELANOMA NO OLHO ESQUERDO. DECISÃO QUE DETERMINA O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, SENDO EXPERIMENTAL. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 10ª C. Cível – 0050191-04.2018.8.16.0000 – Londrina – Rel.: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira – J. 28.02.2019) (TJ-PR – AI: 00501910420188160000 PR 0050191-04.2018.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 28/02/2019, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2019)

Como aumentar as chances de conseguir uma decisão liminar favorável para liberação da imunoterapia?

Agora que você já sabe o real motivo para a negativa da liberação de imunoterapia – alto custo financeiro e as duas justificativas mais usadas pelos planos para recusar sua liberação: não constar no ROL da ANS e ser tratamento experimental (off-label).

A seguir explicaremos o que fazer em casos de negativa de tratamento.

Considerando a urgência da situação e o estado de saúde do paciente, a demora na liberação do tratamento pode ajudar no avanço da doença.

Assim, o paciente que teve seu pedido de imunoterapia negado deve ser rápido para conseguir uma decisão liminar o mais rápido possível.

A grande vantagem dos pedidos liminares de tratamento de imunoterapia feitos na justiça é a rapidez. Na maioria dos casos a liminar é concedida em 48h (há casos que a liminar é concedida em até 24h a partir do protocolo da ação judicial).

As dicas que vou passar agora servem para combater as duas justificativas – Tratamento fora do ROL da ANS e tratamento experimental – e podem aumentar significativamente as chances do juiz conceder uma decisão liminar favorável.

Para isso você vai precisar:

  1. Negativa formal do plano de saúde: Pode ser um documento emitido pelo próprio plano de saúde, um print retirado direto do aplicativo, ou mesmo o número de protocolo da ligação.
  2. Laudo médico: O médico oncologista que acompanha o paciente deve emitir um laudo explicando a necessidade da imunoterapia.

Para o pedido judicial ter sucesso, o laudo precisa ser extremamente detalhado, explicando porque a imunoterapia é o tratamento mais adequado para aquele paciente naquele momento específico de sua doença, demonstrando as chances de sucesso do procedimento.

Como relatamos no início do texto, a imunoterapia só é indicada mediante prévio exame que comprove se o paciente é receptível ao tratamento.

Isso também deve constar no relatório clínico feito pelo médico e ajuda a demonstrar para o Juiz a sua urgência.

Então, mesmo quando o plano de saúde usar as duas justificativas mais comuns, o paciente munido de um relatório médico com todas as informações que relatamos acima tem grandes chances de conseguir uma decisão liminar favorável.

Leia também Câncer é doença preexistente? Como conseguir o tratamento no plano de saúde em 2024

É isso pessoal! Espero que tenham gostado.

Um abraço e até a próxima.

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Câncer é doença preexistente? Como conseguir o tratamento no plano de saúde em 2024

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Câncer é doença preexistente? Saiba quando o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento.

Certamente, quem paga um plano de saúde espera que no momento de maior necessidade o plano estará ali disponível para uso imediato.

Infelizmente, isso não é tão comum como se imagina principalmente quando se é diagnosticado com câncer logo após assinar o contrato com plano de saúde.

Os planos de saúde, frequentemente, negam o fornecimento de tratamentos oncológicos para pacientes que descobriam câncer no período de carência – nos primeiros dois anos– do contrato sob a alegação de doença preexistente.

O que mais chama a atenção nesses casos é que a maior parte dos pedidos são indeferidos mesmo em situações urgentes quando o cliente tem o direito ao tratamento.

Ou seja, é uma negativa ilegal e abusiva que parte dos planos de saúde.

Quem tem um familiar diagnosticado com câncer sabe da importância de começar o tratamento o quanto antes. Afinal, essa doença, muitas vezes quando descoberta e tratada com rapidez pode resultar na cura.

Neste artigo eu vou te explicar todos os pontos que envolvem o pedido de liberação de tratamentos oncológicos e como você pode aumentar, consideravelmente, as chances de ter seu pedido deferido seguindo os passos que nós vamos abordar durante esse texto.

O que é carência em plano de saúde?

Antes de explicar o que fazer em caso de negativa do plano de saúde é necessário entender alguns conceitos muito importantes.

A carência é um período determinado de tempo em que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar alguns dos serviços específicos do plano de saúde.

As restrições e suas modalidades são definidas por cada operadora, mas existem alguns parâmetros determinados por lei e regulamentados pela ANS – agência nacional de vigilância Sanitária.

Os prazos estabelecidos pela lei dos planos de saúde são:

CoberturaPrazo máxima para carência
Urgência e emergência24 horas
Consultas e exames simples 30 dias
demais coberturas180 dias
Parto (execeto partos prematuros ou decorrentes de complicações que ofereçem risco de vida)300 dias
Para doenças ou lesões preexistentes24 meses

A grande maioria dos casos de descobrimento de câncer se encaixam como urgência.

Ou seja, deveriam ter o atendimento liberado logo nas primeiras 24 horas sem qualquer empecilho ou desculpa por parte do plano de saúde.

Porém, a justificativa mais comum que os planos de saúde usam é de que o cliente já era portador do câncer antes da contratação, ou seja, ele se encaixaria como uma pessoa que tem uma doença preexistente.

Então, nesse caso seria necessário o período carência de 24 meses terminar para só assim ser possível ter o tratamento liberado.

É claro que em situações como essas o tratamento deve ser liberado o mais rápido possível.

O câncer é doença preexistente?

O tempo de carência que mostramos acima é sempre contado a partir do primeiro dia em que o plano estiver ativo.

Atrasos no pagamento das mensalidades não interrompem essa contagem.

Então por exemplo: O cliente do plano de saúde foi diagnosticado com câncer após 8 meses da assinatura do contrato e necessita da liberação de um tratamento de imunoterapia de forma urgente.

O plano nesse caso não pode usar a justificativa de que o câncer é uma doença preexistente e o paciente deve esperar o período de 24 meses terminar para que ocorra a liberação do tratamento.

câncer é uma doença preexistente

Mas afinal, o que é doença preexistente?

Agora que vimos como os prazos de carência são contados precisamos entender qual a relação do com o conceito de câncer é uma doença preexistente

A doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

A própria ANS – Agência Nacional de Saúde suplementar – disponibiliza a definição de doença preexistente:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Ou seja, é necessário um diagnóstico que demonstre expressamente que o beneficiário já era portador de câncer no momento da contratação do plano de saúde.

A maioria das operadoras de plano de saúde requerem o preenchimento da declaração de saúde como obrigatória aos seus clientes.

Porém, como citamos, para ser considerado como doença preexistente é necessário um diagnóstico sobre a doença.

Preencher a declaração de saúde e depois descobrir a doença não retira o direito ao custeio do tratamento de urgência pelo plano de saúde.

Em alguns casos, o plano de saúde pode pedir para que o beneficiário faça um chek-up completo para então preencher essa declaração de doença preexistentes.

Por que os planos de saúde negam a liberação de tratamentos de câncer para casos de doença preexistente?

Um dos principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido no tratamento, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

É claro que isso não retira a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que foi diagnosticado com uma doença e alegar que o câncer é uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois anos, terminar para poder realizar o tratamento.

O que fazer em casos urgentes que plano negou o tratamento ?

Como vimos antes, para que o plano de saúde possa negar o tratamento sob alegação de que o beneficiário possuía uma doença preexistente e assim precise esperar o período de carência de até dois anos terminar é necessário que o cliente sabia da existência da doença antes da contratação do plano.

Em casos de urgência ou emergência em que exista risco de vida o plano de saúde deve liberar o tratamento o mais rápido possível.

A Lei dos planos de saúde é muito clara quanto a isso.

Quando o paciente se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que esteja no período de carência – que possa colocá-lo em risco de vida o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;.

Então, caso seja necessário que o tratamento do paciente diagnosticado com câncer seja liberado o mais rápido possível nós temos dois caminhos.

Primeiro: fazer um novo pedido administrativo ao plano de saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

  1. Indicação do CID da doença;
  2. Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;
  3. Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;
  4. E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização do tratamento é o ponto mais importante.

Pois, ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado, acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por esse motivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

O Processo Judicial é demorado?

Não! Em casos de emergência como esse que relatamos o processo é relativamente rápido pois é feito um pedido de urgência para a liberação do tratamento ou do medicamento. A grande maioria dos pedidos é aceito e liberado pelo juiz em até 48h.

Para entender melhor sobre esse assunto, assista meu vídeo:

Espero que tenham gostado e até próxima.

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.

Leia também: Plano de Saúde cobre imunoterapia?

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