Câncer é doença preexistente? Saiba quando o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento.

Certamente, quem paga um plano de saúde espera que no momento de maior necessidade o plano estará ali disponível para uso imediato.

Infelizmente, isso não é tão comum como se imagina principalmente quando se é diagnosticado com câncer logo após assinar o contrato com plano de saúde.

Os planos de saúde, frequentemente, negam o fornecimento de tratamentos oncológicos para pacientes que descobriam câncer no período de carência – nos primeiros dois anos– do contrato sob a alegação de doença preexistente.

O que mais chama a atenção nesses casos é que a maior parte dos pedidos são indeferidos mesmo em situações urgentes quando o cliente tem o direito ao tratamento.

Ou seja, é uma negativa ilegal e abusiva que parte dos planos de saúde.

Quem tem um familiar diagnosticado com câncer sabe da importância de começar o tratamento o quanto antes. Afinal, essa doença, muitas vezes quando descoberta e tratada com rapidez pode resultar na cura.

Neste artigo eu vou te explicar todos os pontos que envolvem o pedido de liberação de tratamentos oncológicos e como você pode aumentar, consideravelmente, as chances de ter seu pedido deferido seguindo os passos que nós vamos abordar durante esse texto.

O que é carência em plano de saúde?

Antes de explicar o que fazer em caso de negativa do plano de saúde é necessário entender alguns conceitos muito importantes.

A carência é um período determinado de tempo em que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar alguns dos serviços específicos do plano de saúde.

As restrições e suas modalidades são definidas por cada operadora, mas existem alguns parâmetros determinados por lei e regulamentados pela ANS – agência nacional de vigilância Sanitária.

Os prazos estabelecidos pela lei dos planos de saúde são:

Cobertura	Prazo máxima para carência
Urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames simples	30 dias
demais coberturas	180 dias
Parto (execeto partos prematuros ou decorrentes de complicações que ofereçem risco de vida)	300 dias
Para doenças ou lesões preexistentes	24 meses

A grande maioria dos casos de descobrimento de câncer se encaixam como urgência.

Ou seja, deveriam ter o atendimento liberado logo nas primeiras 24 horas sem qualquer empecilho ou desculpa por parte do plano de saúde.

Porém, a justificativa mais comum que os planos de saúde usam é de que o cliente já era portador do câncer antes da contratação, ou seja, ele se encaixaria como uma pessoa que tem uma doença preexistente.

Então, nesse caso seria necessário o período carência de 24 meses terminar para só assim ser possível ter o tratamento liberado.

É claro que em situações como essas o tratamento deve ser liberado o mais rápido possível.

O câncer é doença preexistente?

O tempo de carência que mostramos acima é sempre contado a partir do primeiro dia em que o plano estiver ativo.

Atrasos no pagamento das mensalidades não interrompem essa contagem.

Então por exemplo: O cliente do plano de saúde foi diagnosticado com câncer após 8 meses da assinatura do contrato e necessita da liberação de um tratamento de imunoterapia de forma urgente.

O plano nesse caso não pode usar a justificativa de que o câncer é uma doença preexistente e o paciente deve esperar o período de 24 meses terminar para que ocorra a liberação do tratamento.

câncer é uma doença preexistente

Mas afinal, o que é doença preexistente?

Agora que vimos como os prazos de carência são contados precisamos entender qual a relação do com o conceito de câncer é uma doença preexistente

A doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

A própria ANS – Agência Nacional de Saúde suplementar – disponibiliza a definição de doença preexistente:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Ou seja, é necessário um diagnóstico que demonstre expressamente que o beneficiário já era portador de câncer no momento da contratação do plano de saúde.

A maioria das operadoras de plano de saúde requerem o preenchimento da declaração de saúde como obrigatória aos seus clientes.

Porém, como citamos, para ser considerado como doença preexistente é necessário um diagnóstico sobre a doença.

Preencher a declaração de saúde e depois descobrir a doença não retira o direito ao custeio do tratamento de urgência pelo plano de saúde.

Em alguns casos, o plano de saúde pode pedir para que o beneficiário faça um chek-up completo para então preencher essa declaração de doença preexistentes.

Por que os planos de saúde negam a liberação de tratamentos de câncer para casos de doença preexistente?

Um dos principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido no tratamento, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

É claro que isso não retira a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que foi diagnosticado com uma doença e alegar que o câncer é uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois anos, terminar para poder realizar o tratamento.

O que fazer em casos urgentes que plano negou o tratamento ?

Como vimos antes, para que o plano de saúde possa negar o tratamento sob alegação de que o beneficiário possuía uma doença preexistente e assim precise esperar o período de carência de até dois anos terminar é necessário que o cliente sabia da existência da doença antes da contratação do plano.

Em casos de urgência ou emergência em que exista risco de vida o plano de saúde deve liberar o tratamento o mais rápido possível.

A Lei dos planos de saúde é muito clara quanto a isso.

Quando o paciente se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que esteja no período de carência – que possa colocá-lo em risco de vida o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;.

Então, caso seja necessário que o tratamento do paciente diagnosticado com câncer seja liberado o mais rápido possível nós temos dois caminhos.

Primeiro: fazer um novo pedido administrativo ao plano de saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

1. Indicação do CID da doença;
2. Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;
3. Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;
4. E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização do tratamento é o ponto mais importante.

Pois, ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado, acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por esse motivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

O Processo Judicial é demorado?

Não! Em casos de emergência como esse que relatamos o processo é relativamente rápido pois é feito um pedido de urgência para a liberação do tratamento ou do medicamento. A grande maioria dos pedidos é aceito e liberado pelo juiz em até 48h.

Para entender melhor sobre esse assunto, assista meu vídeo:

Espero que tenham gostado e até próxima.

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.

Leia também: Plano de Saúde cobre imunoterapia?