Liminar da Juíza da 3º Vara Cível de Cascavel/PR, reconheceu o direito a portadora de câncer ao medicamento e obrigou ao plano de saúde disponibilizar o medicamento KEYTUDRA que será usado em IMUNOTERAPIA em 48 horas.

ENTENDA O CASO:

A autora do pedido de medicamento foi diagnosticada com câncer já em metástase. Logo iniciou seu tratamento com médico especialista para que a doença fosse controlada.

Contudo, mesmo realizado os tratamentos tradicional, a quimioterapia no caso dela, apresentou poucas melhoras.

Além de apresentar uma melhora significativamente baixa esse tipo de tratamento apresenta muitos efeitos colaterais, como vômitos, náuseas, enjoos, falta de apetite.

Com esse quadro em mãos o médico especialista que acompanhava a autora indicou a imunoterapia, por ser um tratamento que praticamente não traz efeitos colaterais e muitos benefícios para quem é portador de câncer.

O tratamento em questão seria usado em conjunto com o medicamento KEYTUDRA.

Assim, entrou em contato com o plano de saúde e solicitou a liberação do medicamento KEYTUDRA e do tratamento imunoterapico que foi negado sob o fundamento de que o “medicamentos não se enquadra no ROL de procedimentos da ANS”.

Mesmo a requente preenchendo todos os requisitos exigidos e demonstrando a urgência e necessidade do tratamento o plano de saúde não considerou nenhum dos pontos. Se atentando somente ao fato de que sua o medicamento não se enquadrava no ROL de procedimentos da ANS.

FALTA DE JUSTIFICATIVA

O pedido foi corretamente preenchido, cumprindo todos os requisitos estabelecidos pelo plano de saúde.

Após a empresa negar a liberação da guia para o início do tratamento a autora buscou orientação jurídica para entender os motivos da recusa e buscar a melhor solução para o seu caso.

Diante dessa situação, o advogado da requerente protocolou um pedido de urgência justificando a necessidade e a urgência do medicamento para que o plano fosse obrigado a disponibilizar o medicamento em até 48 horas para o início do tratamento.

O juiz da 2º vara estadual da comarca de Cascavel/PR deferiu a liminar e destacou que:

No caso dos autos, existem elementos suficientes a indicar que a autora foi diagnosticada com câncer metastático CID.10:C34.9 (CEC de pulmão metastático), conforme os exames e laudos médicos colacionados aos autos.

No entanto, a parte ré negou a cobertura do medicamento, pois o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. (evento 1.13).

Ocorre que, em análise perfunctória do feito, tal negativa não se mostra legítima.

Explico.

O Superior Tribunal de Justiça já perfilou o entendimento de que embora seja lícita a estipulação contratual que exime a operadora de plano de saúde de custear o tratamento de determinadas doenças, não se admite a exclusão da cobertura do tratamento indicado, ou seja, desde que a doença do usuário não seja excluída no contrato é dever da operadora cobrir a terapêutica prescrita pelos médicos:

A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode o tipo de Deste modo, não cabe questionamento por parte do plano de saúde acerca do medicamento indicado pelo médico assistente, o qual tem conhecimento da melhor terapêutica para seu paciente.

O advogado destaca que os planos de saúde possuem um histórico de negar medicamentos que possuem um custo elevado.

Ainda é importante destacar que a justificativa usada pelo plano de saúde não é justificativa para que o medicamento não seja disponibilizado.

Destaca ainda que as empresas de plano de saúde usam duas justificativas para negar o fornecimento de medicamentos.

A primeira, e a que foi usada para negar o fornecimento de medicamentos da autora, é de que o medicamento está fora do ROL da ANS, para mais informações só CLICAR AQUI.

E a segunda é que o medicamento é OFF-LABEL, para mais informações é só CLICAR AQUI.

Atuou na causa o advogado César Augusto Dal’Maso, sócio proprietário da banca Dal’Maso advogados.

Processo nº 0012880-08.2021.8.16.0021