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Liminar da Juíza da 3º Vara Cível de Cascavel/PR, reconheceu o direito a portadora de câncer ao medicamento e obrigou ao plano de saúde disponibilizar o medicamento KEYTUDRA que será usado em IMUNOTERAPIA em 48 horas.

ENTENDA O CASO:

A autora do pedido de medicamento foi diagnosticada com câncer já em metástase. Logo iniciou seu tratamento com médico especialista para que a doença fosse controlada.

Contudo, mesmo realizado os tratamentos tradicional, a quimioterapia no caso dela, apresentou poucas melhoras.

Além de apresentar uma melhora significativamente baixa esse tipo de tratamento apresenta muitos efeitos colaterais, como vômitos, náuseas, enjoos, falta de apetite.

Com esse quadro em mãos o médico especialista que acompanhava a autora indicou a imunoterapia, por ser um tratamento que praticamente não traz efeitos colaterais e muitos benefícios para quem é portador de câncer.

O tratamento em questão seria usado em conjunto com o medicamento KEYTUDRA.

Assim, entrou em contato com o plano de saúde e solicitou a liberação do medicamento KEYTUDRA e do tratamento imunoterapico que foi negado sob o fundamento de que o “medicamentos não se enquadra no ROL de procedimentos da ANS”.

Mesmo a requente preenchendo todos os requisitos exigidos e demonstrando a urgência e necessidade do tratamento o plano de saúde não considerou nenhum dos pontos. Se atentando somente ao fato de que sua o medicamento não se enquadrava no ROL de procedimentos da ANS.

FALTA DE JUSTIFICATIVA

O pedido foi corretamente preenchido, cumprindo todos os requisitos estabelecidos pelo plano de saúde.

Após a empresa negar a liberação da guia para o início do tratamento a autora buscou orientação jurídica para entender os motivos da recusa e buscar a melhor solução para o seu caso.

Diante dessa situação, o advogado da requerente protocolou um pedido de urgência justificando a necessidade e a urgência do medicamento para que o plano fosse obrigado a disponibilizar o medicamento em até 48 horas para o início do tratamento.

O juiz da 2º vara estadual da comarca de Cascavel/PR deferiu a liminar e destacou que:

No caso dos autos, existem elementos suficientes a indicar que a autora foi diagnosticada com câncer metastático CID.10:C34.9 (CEC de pulmão metastático), conforme os exames e laudos médicos colacionados aos autos.

No entanto, a parte ré negou a cobertura do medicamento, pois o procedimento não preenche as Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos publicado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. (evento 1.13).

Ocorre que, em análise perfunctória do feito, tal negativa não se mostra legítima.

Explico.

O Superior Tribunal de Justiça já perfilou o entendimento de que embora seja lícita a estipulação contratual que exime a operadora de plano de saúde de custear o tratamento de determinadas doenças, não se admite a exclusão da cobertura do tratamento indicado, ou seja, desde que a doença do usuário não seja excluída no contrato é dever da operadora cobrir a terapêutica prescrita pelos médicos:

A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode o tipo de Deste modo, não cabe questionamento por parte do plano de saúde acerca do medicamento indicado pelo médico assistente, o qual tem conhecimento da melhor terapêutica para seu paciente.

O advogado destaca que os planos de saúde possuem um histórico de negar medicamentos que possuem um custo elevado.

Ainda é importante destacar que a justificativa usada pelo plano de saúde não é justificativa para que o medicamento não seja disponibilizado.

Destaca ainda que as empresas de plano de saúde usam duas justificativas para negar o fornecimento de medicamentos.

A primeira, e a que foi usada para negar o fornecimento de medicamentos da autora, é de que o medicamento está fora do ROL da ANS, para mais informações só CLICAR AQUI.

E a segunda é que o medicamento é OFF-LABEL, para mais informações é só CLICAR AQUI.

Atuou na causa o advogado César Augusto Dal’Maso, sócio proprietário da banca Dal’Maso advogados.

Processo nº 0012880-08.2021.8.16.0021

Mesmo no perído de carência o plano de saúde deve liberar o tratamento quando esse for urgente.

Descubra como conseguir a liberação de cirurgia ou tratamento de emergência sob alegação de doença preexistente por parte do plano de saúde no período de carência.

Uma situação que acontece com frequência é a negativa de liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes nos primeiros dois anos do contrato do plano de saúde.

A justificativa usada é de que o cliente, após o pedido de liberação de cirurgia ou tratamento de urgência, possui uma doença preexistente não informada no ato da contratação do plano de saúde, e por esse motivo deve esperar o período de até dois anos de carência após a assinatura do contrato para que o tratamento seja liberado.

Só que a justificativa além de ilegal é abusiva, ainda mais quando for uma situação de urgência ou emergência.

Mas porque os planos de saúde negam os tratamentos?

Os principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido nos procedimentos, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de uma cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que o cliente possuía uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois an, terminar para poder realizar o tratamento.

Afinal, o que é doença preexistente?

A terminologia “doença preexistente” não é um conceito médico.

Na realidade, trata-se de uma definição que somente os planos de saúde usam.

O conceito de doença preexistente disponibilizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar – é muito simples, vejamos:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Pela simples leitura do conceito, fica claro que é necessário que o cliente do plano de saúde deva ter pleno conhecimento de que possuía uma doença quando assina o contrato.

Não basta que a pessoa tenha sintomas ou indicações de que pode ter uma doença. É necessário um diagnóstico conclusivo.

Quando os planos de saúde não podem negar a liberação de cirurgias ou tratamentos urgentes?

Como visto, o plano de saúde só poderá negar a liberação de cirurgia ou tratamento urgente quando o cliente sabia expressamente da doença da lesão ou da condição no ato da contratação do plano de saúde.

Porém, em situações de urgência ou emergência em que existe risco de vida ou possam ocasionar um dano irreparável o plano de saúde deve liberar o tratamento adequado o mais rápido possível.

Na lei nº 9.656/98- conhecida como lei dos planos de saúde – é muito clara quanto a isso.

Essa lei cita expressamente que quando o paciente do plano de saúde se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que ainda esteja no período de carência – que possa colocar ele em risco de vida ou ocasionar uma lesão irreparável o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Vou dar dois exemplos de caso que podem acontecer:

Exemplo 01:

Um cliente do plano de saúde descobre um desgaste em seu joelho 1 mês após a assinar o contrato com o plano de saúde. Após ser examinado o médico especialista é aconselhado que o cliente faça a cirurgia o mais rápido possível. Pois, caso não faça poderá perder definitivamente o movimento da perna. Após, realizar o pedido de liberação da cirurgia o plano de saúde nega alegando que o desgaste no joelho é uma doença preexistente.

Exemplo 02:

Um cliente do plano de saúde que ainda está no período de carência descobre um câncer muito agressivo e necessita de tratamento e medicação de urgência. Após realizar o pedido para o plano de saúde para que o tratamento seja coberto a justificativa é de que a doença do cliente é preexistente e ainda está no período de carência. Por esse motivo seria necessário esperar os dois anos do contrato do período de carência terminar para que a liberação do tratamento possa ocorrer.

Nessas duas hipotesees, o plano de saúde deve liberar e custear o tratamento.

No primeiro caso o cliente do plano pode ter uma lesão irreparável no joelho que caso não seja tratada no tempo certo e, poderá gerar uma lesão irreparável.

E, no segundo caso, o paciente corre risco de vida se o tratamento não for liberado o mais rápido possível.

O que fazer se o plano de saúde negar a liberação de tratamento ou cirurgia de emergência no período de carência sob alegação de doença preexistente?

Caso seja necessário realizar uma cirurgia ou um tratamento de emergência o consumidor deve, primeiramente, fazer o pedido administrativamente ao Plano de Saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Atenção a essas dicas:

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

Indicação do CID da doença ou da lesão;

Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;

Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;

E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização de cirurgia é o ponto mais importante.

Pois ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por essemotivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

Para entender melhor o assunto, assista meu vídeo abaixo onde explico de forma simples e rápida a obrigatoriedade do Plano de saúde em cobrir situações de urgência ou emergência, mesmo sob a alegação de doença preexistente.

Leia também: Câncer é doença preexistente? Como conseguir o tratamento no plano de saúde em 2024

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.

Câncer é doença preexistente? Saiba quando o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento.

Certamente, quem paga um plano de saúde espera que no momento de maior necessidade o plano estará ali disponível para uso imediato.

Infelizmente, isso não é tão comum como se imagina principalmente quando se é diagnosticado com câncer logo após assinar o contrato com plano de saúde.

Os planos de saúde, frequentemente, negam o fornecimento de tratamentos oncológicos para pacientes que descobriam câncer no período de carência – nos primeiros dois anos– do contrato sob a alegação de doença preexistente.

O que mais chama a atenção nesses casos é que a maior parte dos pedidos são indeferidos mesmo em situações urgentes quando o cliente tem o direito ao tratamento.

Ou seja, é uma negativa ilegal e abusiva que parte dos planos de saúde.

Quem tem um familiar diagnosticado com câncer sabe da importância de começar o tratamento o quanto antes. Afinal, essa doença, muitas vezes quando descoberta e tratada com rapidez pode resultar na cura.

Neste artigo eu vou te explicar todos os pontos que envolvem o pedido de liberação de tratamentos oncológicos e como você pode aumentar, consideravelmente, as chances de ter seu pedido deferido seguindo os passos que nós vamos abordar durante esse texto.

O que é carência em plano de saúde?

Antes de explicar o que fazer em caso de negativa do plano de saúde é necessário entender alguns conceitos muito importantes.

A carência é um período determinado de tempo em que o beneficiário deve aguardar para começar a utilizar alguns dos serviços específicos do plano de saúde.

As restrições e suas modalidades são definidas por cada operadora, mas existem alguns parâmetros determinados por lei e regulamentados pela ANS – agência nacional de vigilância Sanitária.

Os prazos estabelecidos pela lei dos planos de saúde são:

Cobertura	Prazo máxima para carência
Urgência e emergência	24 horas
Consultas e exames simples	30 dias
demais coberturas	180 dias
Parto (execeto partos prematuros ou decorrentes de complicações que ofereçem risco de vida)	300 dias
Para doenças ou lesões preexistentes	24 meses

A grande maioria dos casos de descobrimento de câncer se encaixam como urgência.

Ou seja, deveriam ter o atendimento liberado logo nas primeiras 24 horas sem qualquer empecilho ou desculpa por parte do plano de saúde.

Porém, a justificativa mais comum que os planos de saúde usam é de que o cliente já era portador do câncer antes da contratação, ou seja, ele se encaixaria como uma pessoa que tem uma doença preexistente.

Então, nesse caso seria necessário o período carência de 24 meses terminar para só assim ser possível ter o tratamento liberado.

É claro que em situações como essas o tratamento deve ser liberado o mais rápido possível.

O câncer é doença preexistente?

O tempo de carência que mostramos acima é sempre contado a partir do primeiro dia em que o plano estiver ativo.

Atrasos no pagamento das mensalidades não interrompem essa contagem.

Então por exemplo: O cliente do plano de saúde foi diagnosticado com câncer após 8 meses da assinatura do contrato e necessita da liberação de um tratamento de imunoterapia de forma urgente.

O plano nesse caso não pode usar a justificativa de que o câncer é uma doença preexistente e o paciente deve esperar o período de 24 meses terminar para que ocorra a liberação do tratamento.

câncer é uma doença preexistente

Mas afinal, o que é doença preexistente?

Agora que vimos como os prazos de carência são contados precisamos entender qual a relação do com o conceito de câncer é uma doença preexistente

A doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário saiba ser portador no momento da contratação do plano de saúde.

A própria ANS – Agência Nacional de Saúde suplementar – disponibiliza a definição de doença preexistente:

“São consideras doenças preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.”

Ou seja, é necessário um diagnóstico que demonstre expressamente que o beneficiário já era portador de câncer no momento da contratação do plano de saúde.

A maioria das operadoras de plano de saúde requerem o preenchimento da declaração de saúde como obrigatória aos seus clientes.

Porém, como citamos, para ser considerado como doença preexistente é necessário um diagnóstico sobre a doença.

Preencher a declaração de saúde e depois descobrir a doença não retira o direito ao custeio do tratamento de urgência pelo plano de saúde.

Em alguns casos, o plano de saúde pode pedir para que o beneficiário faça um chek-up completo para então preencher essa declaração de doença preexistentes.

Por que os planos de saúde negam a liberação de tratamentos de câncer para casos de doença preexistente?

Um dos principais motivos para os planos negarem é o alto custo financeiro envolvido no tratamento, ligado ao pouco tempo que o cliente está dentro do plano pagando as mensalidades.

Normalmente, como são situações de urgência os tratamentos ou cirurgias que são requisitados são de alto custo e em alguns casos o cliente está há poucos dias no Plano de saúde.

As operadoras de saúde como qualquer empresa, possuem um custo por cliente.

Em casos em que são necessários a realização de cirurgias ou tratamentos de urgência logo após a assinatura do contrato ainda não passou o tempo necessário para que o cliente pague seu custo e que o plano de saúde possa ter algum lucro.

É claro que isso não retira a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento

Assim, como não se pode justificar a negativa em razão do valor dos procedimentos ou alegar que o paciente está há pouco tempo pagando as mensalidades os Planos de saúde encontraram a justificativa perfeita.

Alegar que foi diagnosticado com uma doença e alegar que o câncer é uma doença preexistente – que não foi declarada na contratação do plano de saúde – e assim deverá esperar o período da carência, de dois anos, terminar para poder realizar o tratamento.

O que fazer em casos urgentes que plano negou o tratamento ?

Como vimos antes, para que o plano de saúde possa negar o tratamento sob alegação de que o beneficiário possuía uma doença preexistente e assim precise esperar o período de carência de até dois anos terminar é necessário que o cliente sabia da existência da doença antes da contratação do plano.

Em casos de urgência ou emergência em que exista risco de vida o plano de saúde deve liberar o tratamento o mais rápido possível.

A Lei dos planos de saúde é muito clara quanto a isso.

Quando o paciente se encontrar em uma situação de urgência – mesmo que esteja no período de carência – que possa colocá-lo em risco de vida o plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;.

Então, caso seja necessário que o tratamento do paciente diagnosticado com câncer seja liberado o mais rápido possível nós temos dois caminhos.

Primeiro: fazer um novo pedido administrativo ao plano de saúde.

Esse pedido de cobertura pode ser feito por telefone, e-mail, site ou pelo aplicativo do Plano de Saúde.

Atenção: se feito por telefone, recomendamos anotar: Data, Horário, Nome do Atendente e Número do Protocolo, pois em caso de eventual negativa serão necessários esses dados para ingressar com processo judicial.

Caso o pedido seja atendido, basta que o consumidor faça o agendamento e realize a cirurgia ou tratamento.

Porém, se o plano de saúde negar a liberação da cirurgia ou tratamento de emergência é possível conseguir a liberação pela via judicial.

Peça ao médico que está acompanhando o caso que faça um bom relatório clínico – esse é o documento mais importante – contendo, obrigatoriamente, as seguintes informações:

1. Indicação do CID da doença;
2. Indicar a gravidade da doença e o grau em que se encontra;
3. Indicar quando a doença ou a lesão foram descobertas;
4. E, finalmente, indicar quais as consequências da não realização da cirurgia ou do tratamento urgente.

A indicação das consequências da não realização do tratamento é o ponto mais importante.

Pois, ali estarão demonstrados a urgência do caso.

Como citado, acima o plano de saúde somente tem a obrigação, por lei, de custear os tratamento de urgência ou emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente quando for justificado por uma declaração médica.

Por esse motivo, quando o médico indicada em seu relatório médico que o tratamento ou a cirurgia deve ser liberado com urgência ele já está sinalizando a urgência do caso e que o paciente não pode esperar.

Então, com a negativa formalizada em mãos e o relatório feito pelo médico, a ação judicial estará muito bem fundamentada e as chances de conseguir a liberação da cirurgia ou tratamento serão bem maiores.

O Processo Judicial é demorado?

Não! Em casos de emergência como esse que relatamos o processo é relativamente rápido pois é feito um pedido de urgência para a liberação do tratamento ou do medicamento. A grande maioria dos pedidos é aceito e liberado pelo juiz em até 48h.

Para entender melhor sobre esse assunto, assista meu vídeo:

Espero que tenham gostado e até próxima.

Esse artigo foi originalmente publicado aqui.

Leia também: Plano de Saúde cobre imunoterapia?